临床护理记录应包括哪些信息_

临床护理记录应包括哪些信息？

随着医疗技术的不断发展，诊疗方案和需求也不断增加。护士作为医疗队伍中重要的组成部分，需要进行严格、规范的临床护理记录。这些记录需要详尽地描述患者的症状、身体状况、操作次数等相关信息，以便医生和护士之间可以有效协作，共同给予患者最优质的护理。

一、主要内容

(1)背景：记录患者的个人信息和诊断，包括姓名、性别、年龄、病情描述、入院日期、主治医生等。

(2)基本情况：在此部分必须列明患者的生命体征数据，例如血压、体温、呼吸和心率等，此外还要记录患者的身高、体重和BMI指数等基本信息。

(3)病史：记录患者的病史，至少包括主要病史、家族病史、过敏史、用药史和手术史等。

(4)诊断：在此部分应该记录患者的确诊疾病，包括做出的诊断、临床表现及手术等治疗方案和进展等详细信息。

(5)护理措施：这一部分就是记录患者在医院中的护理过程，包括采取的各种技术操作，药物使用情况，病情变化及处理方法等，以及进行的各项护理措施，例如卧床、饮食、护理大便等。

(6)患者反应：在这一部分可以记录患者对于药物、护理措施和其他治疗方法的反应，包括不良反应和副作用等，还应该记录患者的体重、尿量、肌力和感觉状况等相关信息。

(7)转移情况：在这一部分可以记录患者的病情变化以及转移到其他科室的情况，如环境变化、放射治疗、术后转移等。

(8)医疗建议：在此部分护士可以记录医生对患者的进一步观察和治疗，以及提供病情教育和康复建议等信息。

二、重点提示

(1)字迹要清晰，条理明确。要用尽量规整、漂亮的字迹记录患者现场状况，方便医生查看，免除错误。

(2)语言要准确。在照顾患者期间，护士要尽量准确使用术语，避免用口语化的语言描述病情。

(3)记录要及时。以下情况应尽量尝早记录：患者变化、治疗表现、各项测试结果、宣教内容等等。

(4)信息安全。护理记录应保证机密，避免泄露患者私密信息，不能随意外传。

总之，临床护理记录是一项非常重要的工作，当每一个细节照顾得当、记录到位，才能为患者提供最质量的服务，让患者真正感受到我们的爱心和关怀。